Дерматофиты у собак и кошек - признаки, диагностика, лечение.

Дерматофиты - это патогенные грибы, вызывающие кожные заболевания у домашних  животных и человека. Наиболее распространенные дерматофитные инфекции, диагностируемые у мелких животных, вызываются Microsporum canis, Microsporum gypseum и Trichophyton mentagrophytes, а наиболее распространенными источниками являются кошки (M canis), зараженная почва (M gypseum) и грызуны (T mentagrophytes).

Хотя дерматофиты передаются при контакте  спорами, воздействие спор не всегда приводит к возникновению инфекции. 1.

1.Устойчивость к инфекции связана с сильным клеточно-опосредованным ответом.

2. Инфекция с большей вероятностью развивается у очень молодых, пожилых животных или животных, находящихся в состоянии стресса.
3. У кошек находящихся в приюте инфекции дерматофитами, отличными от M canis, редки и, по-видимому, не представляют проблемы с лечением; большинство кошек достигают микологического излечения в течение 3 недель после лечения.

Клинические признаки и диагнозы

Дерматофитозы имеют различные клинические проявления. Поскольку дерматофиты кератинофильны, их мишенями являются волосы и ногти.

Фолликулит

Когда дерматофиты поражают волосы, они приводят к фолликулиту. Инфекции проявляются в виде папул и пустул, которые быстро вскрываются, оставляя эпидермальные воротнички, круглые участки облысения и корки. Дифференциальный диагноз фолликулита включает стафилококковую инфекцию  и, особенно у собак, демодекоз. Таким образом, при обследовании собаки с признаками фолликулита проводится цитологическое исследование для выявления внутриклеточных бактерий и глубоких соскобов с кожи, чтобы исключить демодекоз.

Бактериальный фолликулит, как правило, встречается у собак чаще, чем дерматофитная инфекция; однако не стоит делать предположений и пропускать этапы диагностики. Дерматофития может представлять серьезную проблему для собак определенных пород, таких как йоркширские терьеры. Очень важно ознакомиться со списком дифференциальных диагнозов и проработать каждый случай шаг за шагом логически. Другие причины гнойничковых заболеваний (например, листовидная пузырчатка), которые не связаны с фолликулами, также следует учитывать при лечении пациентов, обратившихся по поводу выпадения волос и образования корок. Первоначальный подход заключается в том, чтобы сначала исключить причины фолликулита путем проведения цитологического исследования, глубоких соскобов с кожи и посева грибковых культур.

Узловые поражения

Иногда дерматофиты случайно попадают в дерму (например, во время травмы), что приводит к тяжелой воспалительной реакции и развитию узлового поражения, называемого керионом. Это узловатое поражение обычно обнаруживается на переносице у собак, которые любят копаться. Даже после гибели дерматофитов тяжелая воспалительная реакция может сохраняться. Другим проявлением узелкового заболевания, вызываемого дерматофитами, является дерматофитная мицетома, также называемая псевдомицетомой. Эта необычная кожная /подкожная инфекция в основном встречается у персидских кошек и проявляется в виде узелков с дренажными путями, обычно на спине. 

Для пациентов с узелковыми поражениями важно определить, являются ли они результатом воздействия инфекционных агентов. Часто требуется биопсия для гистопатологического исследования и посева, но также следует провести цитологическое исследование.

Поражения ногтей

Дерматофиты могут поражать подушечки стоп и ногти. Ногти, инфицированные дерматофитами, становятся ломкими и кажутся деформированными, особенно у собак с грибковой инфекцией.

Дифференциальный диагноз деформированных и ломких ногтей может включать системную волчаночную ониходистрофию или генетически наследуемые дистрофии, которые не опосредуются иммунитетом. При рассмотрении этих случаев, прежде чем рассматривать биопсию или другие инвазивные диагностические тесты, соберите образцы пораженных ногтей (например, обрезки ногтей) и отправьте их на посев грибов.

Методы диагностики

Недавно опубликованный клинический консенсусный документ по дерматофитии у мелких животных после обзора текущей литературы пришел к выводу, что ни один диагностический тест не может быть определен в качестве золотого стандарта для диагностики дерматофитии. Авторы утверждают, что диагноз ставится с использованием дополнительных методов, указывающих на активную инфекцию, таких как прямое исследование артроспор на инфицированных волосках и грибковая культура волосков, собранных стерильной зубной щеткой.

Лампа Вуда

Использование лампы Вуда по-прежнему рекомендуется в качестве инструмента скрининга, и в настоящее время признано, что большинство инфекций, вызванных M. canis, будут флуоресцировать яблочно-зеленым цветом под лампой Вуда. В зависимости от исследования, положительность колеблется от 91% до 100%; более высокие проценты были обнаружены в исследованиях экспериментально индуцированной инфекции. Способность флуоресцировать развивается после первой недели заражения и может сохраняться на кончиках волос после устранения инфекции. Авторы консенсусного документа пришли к выводу, что лампа Вуда является лучшим инструментом для первоначального скрининга. Клиницисты должны быть знакомы с тем, как правильно использовать лампу Вуда. Осмотр следует начинать с головы пациента, медленно двигаясь назад, держа лампу близко к коже (на 2-4 см), отличая яблочно-зеленую флуоресценцию волос при дерматофитии от ложной синей флуоресценции, которую можно увидеть при шелушении и некоторых средствах местного применения.1

Посев

На протяжении десятилетий золотым стандартом диагностики дерматофитов был посев грибов. Однако реальность такова, что такой подход просто указывает на наличие или отсутствие спор на волосках. Успех этого подхода частично зависит от методики отбора проб и района, который был выбран для культивирования. Метод, широко описанный в литературе, - это метод использования зубной щетки, который может выявлять бессимптомных животных-носителей. В 2017 году Ди Маттиа и др. сообщил о важности правильной инокуляции образцов на питательные среды для выращивания грибов. Прижатие зубной щетки к пластине - оптимальный способ максимизировать рост бактерий и свести к минимуму образование загрязнений.

Визуальный осмотр

Выщипывание волосков с краев существующего поражения считается полезным для конкретного решения вопроса о том, может ли поражение быть вызвано дерматофитом, хотя выщипывание волос все равно может привести к отрицательным результатам. Предметные стекла с 10-20 выщипанными волосками, смоченными в минеральном масле, можно исследовать микроскопически на наличие артроспор.

Полимеразная цепная реакция

В последние годы привлекло внимание использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики дерматофитии, и результаты исследований различаются в зависимости от используемого метода ПЦР. В 2018 году Мориелло и др. установлено, что количественный анализ методом ПЦР (qPCR) образцов грибковой культуры зубной щетки с поражений у кошек из приюта был надежным тестом для подтверждения заболевания. Результаты qPCR и культивирования грибов совпали в 94% случаев. ПЦР также правильно идентифицировала 2 кошек как незараженных. Микологическое излечение было правильно идентифицировано у 65,2% кошек с помощью qPCR-анализа видов Microsporum и у 84,8% с помощью анализа M canis.

Кафарчия и др. сообщалось о высокой точности одноэтапной ПЦР для собак (площадь под кривой [AUC] >90), но лишь об умеренной точности для кошек (AUC = 78,6).9 В том же исследовании вложенная ПЦР была точной (AUC = 93,6) для образцов от кошек и достигла более высокой специфичности (94,1% и 94,4%) и чувствительность (100% и 94,9%) для образцов, взятых у собак и кошек, соответственно. Другое исследование, в котором сравнивались результаты вложенной ПЦР с прямой микроскопией и культивированием, показало, что степень совпадения была выше для вложенной ПЦР и прямой микроскопии (94,4%), чем для культивирования (83,3%).10 Как и в случае с грибковыми культурами, положительная ПЦР не подтверждает активную инфекцию, и результаты необходимо интерпретировать в контексте клинических признаков. Недавнее исследование также показало, что ПЦР менее чувствительна, чем сообщалось ранее, но более специфична, что увеличивает риск ложноотрицательных результатов.11

Лечение

Успешное лечение дерматофитии у собак и кошек требует сочетания местного лечения, системного лечения и дезинфекции окружающей среды.

Местное лечение

Поскольку дерматофития передается при контакте с артроспорами, местная терапия является важным компонентом лечения. Местное лечение помогает ускорить рассасывание инфекции и уменьшить попадание артроспор в окружающую среду.

Стрижка

На протяжении десятилетий стрижка была необходимой частью лечения дерматофитии; однако в настоящее время ее применение пересматривается, поскольку стрижка всего тела вызывает стресс, а распространенные микротравмы кожи могут усугубить инфекцию. Таким образом, вопрос о стрижке следует решать в каждом конкретном случае; для короткошерстных животных стрижка необязательна.

Спреи, шампуни и ополаскиватели

В США по-прежнему рекомендуются известково-серные обмакивания. В нескольких исследованиях была подтверждена эффективность известково-серных смывок, и применение дважды в неделю более эффективно, чем один раз в неделю. По опыту автора, распространенными побочными эффектами известковой серы являются сухость и изменение желтого цвета. Хотя в более ранних исследованиях сообщалось о потенциальном риске возникновения язв полости рта у кошек, которые вылизывают свою шерсть, пока она еще влажная, более новые исследования не подтвердили эти выводы, что повышает вероятность того, что в более старых исследованиях использовались более концентрированные растворы. Большинство современных составов известковой серы для ветеринарного применения содержат 97,8% насыщенной известковой серы, которая применяется в разведении 8 унций на галлон воды.

Также доступны другие варианты, в том числе шампуни и ополаскиватели. Среди шампуней ни хлоргексидин, ни миконазол сами по себе не считаются эффективным средством для лечения. Наиболее эффективным местным лечением является комбинация миконазола и хлоргексидина, применяемая два раза в неделю. Хотя клиницисты обычно считают, что хлоргексидин обладает противогрибковыми свойствами, эффективность хлоргексидина при дерматофитии оказалась низкой.

Энилконазол также эффективен для лечения дерматофитии у мелких животных,  считается очень эффективным средством местного применения против дерматофитии. Хотя энилконазол, как правило, хорошо переносится, сообщалось, что он вызывает повышенное слюноотделение, мышечную слабость и незначительное повышение концентрации аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови у персидских кошек.16

Эффективность шампуней, содержащих кетоконазол, для животных в исследованиях in vivo не оценивалась. Исследования in vitro подтверждают эффективность кетоконазола, но клинических испытаний шампуня с кетоконазолом для лечения дерматофитии у мелких животных опубликовано не было.19,20

Аналогичным образом, ни одно исследование in vivo не подтверждает применение климбазола для местного применения при дерматофитии у мелких животных. Исследования in vitro показали хорошую остаточную активность 0,5% климбазола с хлоргексидином.

Было опубликовано только 1 исследование по местному применению тербинафина, и в нем сообщалось о хорошем отклике.

Системные методы лечения

Идеальным выбором для системной терапии являются препараты, которые являются кератинофильными и липофильными и накапливаются в коже и кератине. В настоящее время наиболее эффективными системными методами лечения как собак, так и кошек являются пероральный прием итраконазола или тербинафина

Итраконазол имеет длительный период полувыведения у кошек  и большую склонность к накоплению в волосах и коже. Это свойство позволяет использовать пульс-терапию, что снижает стоимость терапии; ежедневное применение в течение 1 недели и 1 недельным перерывом показало клинический успех. Наиболее часто используемая доза итраконазола для собак и кошек составляет 5 мг/кг один раз в день. Поскольку итраконазол влияет на цитохром Р450, важно учитывать лекарственное взаимодействие и снижать дозы других лекарственных средств, если это взаимодействие влияет на их метаболизм (например, циклоспорина).

Следует избегать применения комбинированных препаратов итраконазола; несколько исследований показали, что комбинированные препараты обладают субтерапевтической ценностью у обработанных животных.. Следует также отметить, что при применении в более высоких дозах итраконазол, как сообщалось, вызывает васкулит у собак. Клиницисты должны учитывать возможность такого побочного эффекта при использовании этого препарата, хотя высокие дозы обычно назначаются при системном микозе и не рекомендуются при дерматофитии.. Сообщалось о побочных эффектах итраконазола, включая повышение активности печеночных ферментов и анорексию у собак, а также снижение потребления пищи, депрессию и повышенную концентрацию АЛТ в сыворотке крови у кошек.

Тербинафин обладает высокой кератинофильностью и накапливается в шерсти, что позволяет проводить пульс-терапию, что снижает стоимость и побочные эффекты. Тербинафин обладает превосходной активностью против дерматофитов, и одно исследование показало, что он эффективен и может представлять собой подходящую и более дешевую альтернативу для приютских кошек. Обычно используемый диапазон доз тербинафина составляет от 20 мг/кг до 40 мг/кг; эффективность повышается при более высоких дозах. Хотя тербинафин не оказывает такого же влияния на цитохром Р450, как азолы, его метаболизм в значительной степени происходит в печени; при длительном лечении может потребоваться мониторинг показателей функции печени.

Кетоконазол эффективен против дерматофитов, хотя он не так хорош для лечения, как итраконазол или тербинафин. Кетоконазол применялся у кошек однако, поскольку он обычно плохо переносится и часто вызывает тошноту и анорексию, лучше всего приберечь этот препарат для собак. Кетоконазол обычно назначают собакам в дозе 5 мг/кг в течение 12 часов, и его лучше всего вводить с пищей, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и увеличить всасывание.

Флуконазол обладает низкой активностью в отношении дерматофитов in vitro и больше не рекомендуется для лечения дерматофитии. Флуконазол также растворим в воде и не обладает такой способностью, как итраконазол и кетоконазол, накапливаться в коже и кератине.

Исторически гризеофульвин использовался для лечения дерматофитии, но в настоящее время доступны более безопасные и эффективные средства. Таким образом, гризеофульвин редко выбирают в качестве средства лечения.

Вакцины не предотвращают развитие дерматофитии  и, следовательно, не должны использоваться для этой цели.

Обеззараживание окружающей среды

Обеззараживание окружающей среды является основной частью лечения дерматофитии. Это также сводит к минимуму ложноположительные результаты культивирования грибов. Несмотря на то, что разделение животных с целью минимизации контаминации пропагандировалось десятилетиями, содержание в изоляции должно осуществляться с осторожностью, поскольку это может быть очень стрессовым, особенно для молодых животных.Таким образом, продолжительность изоляции должна быть сведена к минимуму до уровня, необходимого для обеззараживания окружающей среды. Необходимость в длительной изоляции может быть уменьшена еженедельной чисткой и применением местной терапии.

Исследования показали, что еженедельная уборка очень эффективна для удаления инфекционных артроспор. Наиболее важной частью процесса обеззараживания является собственно влажная уборка и пылесос, которая включает в себя удаление мусора и волосков. Чистку можно производить с помощью бытовых моющих средств, отпускаемых без рецепта. Твердые поверхности можно продезинфицировать бытовым отбеливателем в соотношении 1:100 или ускоренной перекисью водорода.Машинную стирку мягких тканей следует проводить с использованием самого длительного цикла, чтобы максимально удалить споры.

Мониторинг успеха лечения

Клиническое излечение не всегда приравнивается к микологическому излечению. Таким образом, отрастание волос и клинический вид пациента могут не являться достаточными критериями для принятия решения о продолжительности лечения. В настоящее время рекомендуется, чтобы мониторинг терапии и установление того, полностью ли вылечен пациент, основывались на сочетании устранения клинических признаков и отрицательной грибковой культуры.Степень инфекции можно контролировать, проводя еженедельные посевы.

Мертвые грибковые организмы все еще можно обнаружить с помощью ПЦР. Таким образом, положительный результат ПЦР наряду с исчезновением признаков может указывать на то, что у пациента все еще есть некоторые споры на шерсти, а не на фактическую инфекцию. Пациенты могут, например, подхватить споры из загрязненной окружающей среды, хотя у них выработался иммунитет и они больше не инфицированы активно. Эти животные могут представлять собой источник инфекции для окружающих их людей, и может потребоваться дальнейшая дезактивация окружающей среды. Культуры грибов легко доступны на практике и могут помочь в мониторинге лечения. При возникновении сомнений можно повторить посев грибов, чтобы убедиться, что результаты действительно отрицательные.

Длинношерстные кошки имеют склонность к субклиническому дерматофитозу  и поэтому являются потенциальными переносчиками. При возникновении вспышки дерматофитии в домашнем хозяйстве с несколькими кошками следует провести культивирование каждой кошки, чтобы определить, какие из них действительно отрицательные, а какие клинически нормальны, но несут артроспоры на своей шерсти и потенциально могут служить источником инфекции для других.

Резюме

Дерматофития - зоонозное, но излечимое заболевание. При обследовании пациентов с фолликулитом для постановки правильного диагноза решающее значение имеет пошаговый логический подход. Диагноз может быть поставлен на основании сочетания клинических признаков и положительных результатов посева грибов. При отсутствии клинических признаков положительные результаты ПЦР или посева могут просто указывать на наличие артроспор на шерсти без активной инфекции. Поскольку дерматофиты не являются частью обычной флоры, следует определить источник артроспор. Обследование лампой Вуда по-прежнему рекомендуется для быстрого выявления инфекции M canis. Большинству пострадавших пациентов требуется сочетание местной и системной терапии. Наиболее эффективными пероральными препаратами являются итраконазол и тербинафин, которые можно сочетать с местными известково-серными ванночками два раза в неделю и /или шампунями, содержащими как миконазол, так и хлоргексидин. Установление того, полностью ли вылечен пациент, должно подкрепляться сочетанием устранения клинических признаков и отрицательного посева.